BİLDİRİM YAPAN KİŞİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.

GİZLİLİK TALEBİ VAR MI *?

EVET

HAYIR                        Hayır ise Adı Soyadı            Çalıştığı Birim

OLAYIN KONUSU*

OLAY KİMLE İLGİLİ*

Hasta Güvenliği              

Çalışan Güvenliği              

Radyasyon Güvenliği

Risk Değerlendirme Skorlarının Kullanımı

Kesici-Delici Alet Yaralanması

Bilgi Güvenliği

Diğer…………..

Kan ve Vücut Sıvı Sıçramaları

Tesis Güvenliği

Labotaruvar

Hataları

Düşme

Hasta Mahremiyeti

Cerrahi Hatalar

Radyasyon Güvenliği

Transfüzyon Güvenliği

İlaç Hataları

Bilgi Güvenliği

Güvenli Hasta Teslimi

Hata sınıflandırma bildirimlerinde ayrıca hata sınıflandırma formlarının da doldurulması gerekmektedir.

Tesis Güvenliği

Enfeksiyonların Önlenmesi

Adli Olaylar

Hasta Kimliklendirilmesi

Tıbbi Cihaz-Malzeme

Güvenliği

Hasta Transferi

EnfeksiyonlarınÖnlenmesi

Düşme

Ergonomik Çalışma Ortamı

Tıbbi Cihaz-Malzeme Güvenliği

Diğer…………..

Hasta Bilgilendirme ve Rıza Alınması

Olayın gerçekleştiği yer* :

Olayın gerçekleştiği zaman aralığı* :

OLAYIN ANLATILMASI* :

OLAYA İLİŞKİN VARSA GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.) :

Bildirim Sisteminde Temel Kurallar

1. Bildirim formunda yer alan(* )İşaretli alanların doldurulması zorunlu olup diğer alanların doldurulması ise ihtiyaridir.
2. Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri kullanılmamalıdır. İsim belirtilmesi durumunda bildirimler değerlendirmeye

ANALİZ VE RAPORLAMA SÜREÇ SORUMLULARI TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.

Bildirim Formunun Değerlendirmesi

GRS SIRA NO:

HSS İse Hata

HSS İSE HATA TÜRÜ VE KODU:

Değerlendirmeye Alınmadı.

Değerlendirmeye   alındı              

Değerlendiren Kalite Yönetim Direktörü

Hukuka Yansıyan Olay                           

Ramak Kala           

Gerçekleşen Olay               

YAPILACAK/PLANLANAN FAALİYET

Düzeltici Faaliyet

Önleyici Faaliyet                   

Diğer

…………..

Açıklama:

Raporlama Sorumlusu

Kalite Yönetim Direktörü

Raporların Paylaşılacağı Kişiler